Diljem Europe na inicijativu European Cervical Cancer Association (ECCA) obilježava se Europski tjedan prevencije raka vrata maternice od siječnja 2007. godine.
Glavni cilj obilježavanja je informiranje o simptomima, uzrocima bolesti, načinima prevencije kao i senzibiliziranje pučanstva na nužnost primarne i sekundarne prevencije raka vrata maternice.
Prevencija svih bolesti, a posebice ove lokacije raka, koji se smatra jednim od najpreventabilnijih, je najkorisnija i najjeftinija. Njome unapređujemo reproduktivno zdravlje žena i spašavamo brojne živote.
Rak vrata maternice nastaje kada se stanice vrata maternice zaražene s jednim ili više visokorizičnih tipova HPV-a (humanog papiloma virus-a) promijene i počnu nekontrolirano rasti, kao najozbiljnija komplikacija HPV infekcije. HPV-infekcija je vrlo česta tako da približno 50-80% spolno aktivnih žena ima kontakt s nekim tipom HPV-a najmanje jedanput u životu. No, bolest će se razviti samo kod manjeg broja tih žena. Više od 99% slučajeva raka vrata maternice uzrokovano je perzistentnom infekcijom određenih tipova humanog papiloma-virusa (HPV) s povećanim rizikom za razvoj ove bolesti.
Rak vrata maternice drugi je najčešći oblik raka kod žena do 45 godina i treći vodeći uzrok smrti od karcinoma (odmah iza dojke i pluća) kod žena diljem svijeta. Svake se godine dijagnosticira gotovo 500.000 novih slučajeva invazivnog raka vrata maternice, a više od 250.000 žena svake godine umire od ove bolesti.
Prema podatcima iz Registra raka u FBiH, Zavoda za javno zdravstvo FBIH, broj oboljelih od raka vrata maternice ima blagi trend rasta što je vidljivo iz Tablice 1.
Tablica 1.
Prijavljene oboljele i umrle žene od raka vrata maternice u F BiH od 2004. do 2010. godine
| Godina |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
| Prijavljene |
148 |
180 |
164 |
159 |
197 |
218 |
190 |
| Umrle |
38 |
46 |
50 |
55 |
53 |
43 |
46 |
Procjenjuje se da se u BIH svaki dan jednoj ženi dijagnosticira rak vrata maternice, a svaki treći dan od te zloćudne bolesti umre jedna žena.
Rak vrata maternice je ozbiljan javnozdravstveni problem i u Europi. Godišnje 60.000 žena u Europi oboli od raka vrata maternice, 30.000 umire od tog raka, a više od 175.000 žena živi s ovom bolešću. Procjene za Europu govore da svakih 18 minuta od raka vrata maternice umre jedna žena, a u svijetu svake dvije minute.
Većina žena koje obole od raka vrata maternice vjerojatno nikad nisu napravile „Papa test“ ili ga nisu napravile u zadnjih 5 godina. Procjenjuje se da 2/3 žena ne radi redovite kontrolne ginekološke preglede, dok ih rade uglavnom iste žene.
Najrizičnija skupina za obolijevanje od raka vrata maternice su žene dobi od 25 do 64 godine.
Ove brojke pokazuju koliko je značajno educirati djevojke i žene da bi se shvatila ozbiljnost i važnost prevencije HPV infekcije. Odgovornost za vlastito zdravlje te i kontrolni ginekološki pregledi s „Papa testom“ mogu spasiti život.
Preventibilna bolest
Rak vrata maternice je jedan od rijetkih tumora koji se može prevenirati, atri glavna stupa prevencije raka vrata maternice su:
- široko informiranje i adekvatna edukacija adolescenata u okvirima redovitog obrazovanja o spolno odgovornom ponašanju,
- cijepljenje protiv HPV-a i
- redoviti ginekološki pregledi s Papa testom („probir“).
Nažalost, u BIH se sustavno ne provodi niti jedan od ova tri temeljna programa prevencije raka vrata maternice, a poželjno je da se sva tri provode istovremeno.
Edukacija i informiranje
Imformacije o spolnosti i plodnosti adolescenti stječu najviše iz medija: internet, televizija, časopisi i usmena predaja, najčešće od svojih vršnjaka i starijih adolescenata. Međutim, iz prakse je vidljiva potreba stručne edukacije o zaštiti od spolnih bolesti, neželjene trudnoće kao i ginekološkom pregledu, koji bi se trebao učiniti prije stupanja u spolne odnose.
Odgovorno spolno ponašanje podrazumijeva prvenstveno izbjegavanje preranog stupanja u spolne odnose, ostvarenje željenog spolnog odnosa uz mentalnu i fizičku zrelost partnera, planirano roditeljstvo i izbjegavanje svih neželjenih posljedica rizičnog ponašanja.
Naime, vrat maternice u mladih djevojaka vrlo je osjetljiv zbog svoje anatomsko-histološke građe, te je podložniji infekcijama. Inzistiranje na zrelosti kod stupanja u spolne odnose ne znači sumnju u partnera, kao niti nedostatak povjerenja, već isključivo pokazuje zrelost osoba i njihovu odgovornost. Izbjegavanje rizičnog ponašanja podrazumijeva i uporabu kondoma, koji nije sto posto pouzdana metoda sprječavanja spolnih bolesti, ali njegova ispravna i konzistentna uporaba pouzdano u velikom broju smanjuje broj spolno prenosivih bolesti i neželjenih trudnoća.
Cijepljenje protiv HPV-a
Kako se rak vrata maternice neće razviti bez infekcije HPV-om, cijepljenje bi trebalo spriječiti razvoj raka vrata maternice. Danas su dostupna dva cjepiva koja štite žene od 2 najučestalija tipa HPV-a, tip 16 i 18, koji uzrokuju oko 2/3 slučajeva raka vrata maternice. Jedno od cjepiva, također, sprječava infekcije HPV-om tipova 6 i 11 koji uzrokuju većinu genitalnih bradavica. Cjepiva su dizajnirana prije svega tako da spriječe prvu infekciju HPV-om i najdjelotvornija su kod žena koje još nisu bile izložene infekciji, a to je najčešće u adolescentnoj dobi prije prvih spolnih odnosa. Cjepivo je namijenjeno sprječavanju teških displazija vrata maternice (CIN 2/3), raka vrata maternice, teških displazijskih lezija na stidnici, te nastanka vanjskih genitalnih bradavica (condylomata acuminata) uzrokovanih humanim papiloma virusom (HPV-om) tipa 6, 11, 16 i 18.
Dokazana je zaštitna učinkovitost cjepiva djevojaka u dobi između 16 i 26 godina te na dokazanoj imunogenosti kod djece i adolescenata u dobi od 9 do 15 godina. Prije svega štite od infekcije tipovima HPV-a za koje su namijenjena, nešto slabije štite od nekoliko drugih tipova HPV-a. No, treba naglasiti da ova cjepiva ne štite od svih tipova HPV-a koji su povezani sa razvojem raka vrata maternice tako da odgovorno spolno ponašanje i probir ostaju i nadalje najvažniji načini zaštite od raka vrata maternice.
Infekcija humanim papiloma virusom je najraširenija virusna spolno prenosiva infekcija. Smatra se da će u tijeku spolno aktivnog razdoblja života i do 70 posto populacije imati šansu inficiranja barem jednim tipom HPV-a.
Cijepljenje protiv HPV-a važan je napredak u borbi protiv raka vrata maternice. Većina nacionalnih savjetodavnih tijela koja su donijela preporuke vezano uz primjenu cjepiva preporučuje cijepljenje djevojaka u preadolescentnoj dobi, od 11 do 15 godina starosti, s time da se u nekim zemljama cijepe i djevojke (žene) u dobi od 16 do 26 godina.
Probir
To je postupak otkrivanja osoba izloženih većem riziku pojave bolesti i osoba koje već imaju bolest u ranoj fazi, kada još nema nikakvih simptoma. Postoje dva načina primjene probira, organizirano ili oportunistički. Oba pristupa značajno smanjuju vjerojatnost pojave raka, međutim organizirani probir je:
- pravičan (jednako je koristan za sve žene),
- učinkovit (dovodi do najvećeg smanjenja broja slučajeva raka vrata maternice),
- isplativ (najdjelotvorniji s obzirom na trošak programa).
Dokazano je kako dobro organizirani programi probira (screening-programi) smanjuju incidencije raka vrata maternice za 80%. Probir se koristi za otkrivanje promijenjenih stanica vrata maternice, dok su još u ranoj fazi kada ih se može lako ukloniti tako da se ne razviju u rak. Od infekcije HPV-om do razvoja premalignih lezija (CIN-ovi) raka vrata maternice može proći više godina, što ostavlja dovoljno vremena za otkrivanje eventualnih promjena uzrokovanih virusom i prevenciju bolesti. Preventivno testiranje se radi Papa-obriskom koje pomaže u ranom prepoznavanju znakova bolesti. Uzimanje obriska je brzo i jednostavno i ne uzrokuje bol. Ako je Papa-nalaz uredan ponavlja se svake tri godine. Ako je Papa-nalaz nejasan radi se testiranje na HPV, a ako nije uredan radi se kolposkopija. Takvi redoviti pregledi i testovi omogućavaju rano otkrivanje bolesti i pravovremeno liječenje što najčešće završava uspješno.
Predisponirajući rizični čimbenici u nastanku raka vrata maternice su:
- rani seksualni kontakt;
- česta promjena partnera;
- promiskuitet;
- loša genitalna higijena;
- niži socijalno ekonomski status;
- HPV (Humani Papilloma Virus) infekcija;
- HSV-2 (Herpes simplex Virus) infekcija,
- HIV infekcija
- veći broj poroda.
Osobita uloga u nastanku raka vrata maternice pripisuje se HPV infekciji (high-risk tipovi: 16 i 18), pri čemu se istodobno odigravaju 2 procesa. Integracijom viralne DNK u stanični genom, osobito produkcijom E6 i E7 viralnih proteina stimulira se i održava stanična dioba koja je neophodna za nastanak i rast karcinoma. Drugi proces je inaktivacija tzv. supresorskih gena stanice koji normalno sudjeluju u procesu supresije viralnih gena i inhibiciji produkcije viralnih proteina. U isključivanju djelovanja supresorskih gena značajnu ulogu igraju pušenje kao i druge kronične infekcije vrata maternice (HSV kao i vjerojatno klamidijska infekcija).
Razvitak raka vrata maternice odvija se u oko 90% slučajeva preko predstadija i u oko 10% bez ikakvih predznaka (spray – karcinom). Predstadij raka vrata maternice je CIN 3 (teška displazija i CIS: Carcinoma in situ). Displazija označuje smetnje u razvitku i sazrijevanju epitela vrata maternice s različitim stupnjem stanične atipije, koja podrazumijeva nepravilan izgled jezgre, nepravilnu veličinu jezgre, nepravilan odnos jezgre i citoplazme, promjene u kromatinu.
Kod teške displazije poremećeni rast stanica se nalazi u više od 2/3 debljine epitela, kod CIS promjene zahvaćaju cijelu debljinu epitela. Razlika između CIS i invazivnog karcinoma je histološke naravi: kod CIS je još uvijek intaktna bazalna membrana – tanka membrana koja dijeli epitel od subepitelnog vezivnog tkiva u kojem se nalaze limfne i krvne žile (stroma). Kod invazivnog karcinoma dolazi do prodora atipičnih (malignih) stanica kroz bazalnu membranu.
Histološki se u 90 – 95% slučajeva radi o karcinomu pločasto-slojevitog epitela: skvamozni karcinom ili planocelularni karcinom vrata maternice. U 5% slučajeva nastaje adenokarcinom vrata maternice i u 0 – 5% slučajeva ostali karcinomi (najčešće karcinom rezervnih stanica). Prema Wentz-u se razlikuju tri stupnja zrelosti ovih karcinoma (grading): G1 – visoko, G2 – umjereno i G3 – nediferencirani karcinom.
Predstadiji raka vrata maternice obično ne pokazuju nikakve, a rani stadiji tek neke simptome. Ove promjene se obično otkrivaju slučajno prilikom redovitih godišnjih pregleda. Uznapredovali stadiji u oko 90% slučajeva pokazuju jasne simptome.
Simptomi raka vrata maternice ovise kako o stupnju raširenosti tumora, tako i o stadiju bolesti.
Nepravilno krvarenje je najvažniji simptom kod raka vrata maternice. Javlja se kao međukrvarenje ili smeđkast iscjedak, ali i kao krvarenje u postmenopauzi i prije svega kontaktno krvarenje (krvarenje kod spolnog odnosa ili prilikom defekacije).
Pojava sukrvavog iscjetka je drugi važni simptom, obično neugodnog mirisa.
Bolovi u donjem dijelu trbuha koji se mogu širiti u različitim pravcima (obično u uznapredovalim stadijima sa zahvaćenošću susjednih organa) također su važan simptom.
Dijagnoza raka vrata maternice postavlja se na temelju:
- ginekološkog pregleda u spekulima (invazivni karcinom);
- citološkog nalaza: Papa test, čiji se senzitivitet procjenjuje na 80 – 90% (učešće lažno pozitivnih rezultata 10 – 15%);
- kolposkopije: metoda promatranja površine vrata maternice uz povećanje od 6 – 40 puta;
- biopsije: ciljano uzimanja isječka sa sumnjivih dijelova vrata maternice uz histološku analizu i
- konizacije: dijagnostičko-terapijski postupak kada se u vidu konusa uzima manji ili veći dio vrata maternice i potom šalje za histološku analizu.
Klinička dijagnostika obuhvaća osim navedenih i sljedeće metode: cistoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, intravenozni urogram, ultrazvuk, CT, evtl. scintigram male zdjelice odnosno trbuha. Tumorski biljezi značajni za skvamozni karcinom vrata maternice su: SCC i CEA. Metode kliničke dijagnostike služe za točnu preoperativnu procjenu stadija bolesti, kao i određivanje adekvatnog tretmana ovisno o stadiju bolesti
